Da Napoli a Cleveland: buone notizie sulla sanità.

Alla fine di questo mese scadranno i termini per presentare nei dettagli l’impalcatura della nostra spending review. Visti i precedenti è difficile accusare di disfattismo un cittadino italiano che attenda l’esito di questa operazione con cautela, o addirittura con scetticismo. Potrebbe contribuire a rendere meno scettica e/o qualunquista l’opinione pubblica constatare che si andrà a ridimensionare gli sprechi e non a lavorare di tagli indiscriminati o finti tagli, che è stata per anni l’opzione prevalente in Italia.

Non c’è probabilmente settore che influenzi i conti più della sanità. Come ricordava Vincenzo Iurillo a pagina 6 del Fatto Quotidiano di giovedì  17 maggio, due sole Asl campane sono state capaci di produrre l’85% della voragine dei conti pubblici regionali. Cifre che fanno venire voglia di allargare le braccia in segno di resa. Forse per questo di fronte ad un compito apparentemente impossibile alla Regione Campania sono stati messi a supervisionare le situazioni più disperate due ex-alti ufficiali dei Carabinieri: Maurizio Scoppa come commissario straordinario a Napoli e Maurizio Bortoletti a Salerno. Il 31 luglio entrambi daranno l’addio ai loro incarichi dopo soli diciotto mesi.

Peccato. Perché su Blitz Quotidiano del 15 maggio si potevano leggere i risultati ottenuti (nonostante seri scontri con sindacati, dirigenti, opposizione e… Striscia la Notizia!) da Scoppa: “A Napoli c’era è c’è l’azienda sanitaria locale più grande d’Italia, la Napoli 1. Quando si è insediato l’ex generale Scoppa, c’erano un miliardo e 300 milioni di debiti consolidati e un disavanzo che nel 2010 era stato di 460 milioni. Sotto la guida del commissario Scoppa sono stati riorganizzati i dipartimenti, combattuti gli sprechi, ristrutturate le procedure amministrative. Risultati: disavanzo ridotto da 460 a 298 milioni, debito consolidato da 1.300 a 900 milioni. I costi per l’acquisto di beni sono calati del 10%, quelli per il servizi del 5%, le spese per il personale del 20%”. 

Il risultato più interessante ottenuto da Scoppa e dal suo omologo Bartoletti a Salerno è però forse quello che riguarda il drastico taglio nei ritardi dei pagamenti ai fornitori. Un  esito dai sensibili benefici per le casse pubbliche, e che evidentemente non richiede un banchiere o ex-banchiere al timone per essere portato a compimento. Nell’articolo di Iurillo sul Fatto Quotidiano (sottotitolato “Due ufficiali hanno arrestato in un anno il deficit della sanità campana“) l’ex-colonnello affermava: “Oggi l’Asl di Salerno è una tra le pochissime Asl italiane ad aver saldato l’intero 2011 ai fornitori della sanità privata in un momento nel quale si continua a parlare di ritardi di pagamento della Pubblica Amministrazione“.

Bartoletti in particolare si è segnalato per aver fatto passare i ritardi nel pagamento delle fatture da 500 giorni (con automatica pioggia di contenziosi legali onerosissimi), a tempi adeguati agli standard previsti dall’Unione Europea. Purtroppo la sanità ha una cattiva reputazione sull’affidabilità dei conti anche nelle regioni virtuose, come la Toscana in cui di recente sono stati arrestati tre ex-amministratori per i numeri truccati per sei anni nei bilanci dell’Asl di Massa. Con tali premesse basate su bilanci a volte ballerini, stabilire con certezza quanto abbiano giovato le amministrazioni commissariali dei Carabinieri ai cittadini campani e italiani richiederà un po’ di tempo.

Ma la pagina delle stellette ai vertici delle Asl campane lascia un po’ di speranza anche per il settore apparentemente più refrattario a resistere alla lotta agli sprechi. Un passo da compiere è certamente quello visto a Napoli e Salerno e riguarda la qualità della gestione. L’altro riguarda i medici e il nocciolo duro della sanità stessa.

“Eliminare cure inutili non è razionamento. E’ medicina integra e sana economia”. Così si concludeva l’editoriale del 9 aprile scorso del New York Times, (Do You Need That Test?). Si tratta di uno di quegli articoli che ci aiutano a ricordare quanto grande sia la differenza tra “tagli” e “sprechi” e quanto importante sia non confondere le due cose soprattutto in tempi di crisi. In particolare in un settore come la sanità che, in molti paesi e Stati Uniti ed Italia sono fra questi, è stata nel corso degli ultimi anni un motore di crescita, ma di una crescita sfuggita di mano e priva di direzione, tanto da trasformare lo spreco in voragine e la crescita in “bolla”.

Nella direzione opposta va l’iniziativa del dottor Howard Brody, partita da un suo articolo del 2010 sul New England Journal of Medicine. Ad essa hanno aderito cardiologi, allergologi, radiologi eccetera, di nove gruppi di varie specialità che hanno lavorato per individuare cinque test per ogni settore di cui non si possa dire che abbiano benefici certi ma che anzi in qualche caso possano fare più male che bene. Fanno parte della lista ad esempio risonanza magnetica della parte inferiore della spina dorsale entro sei settimane da dolori alla schiena, raggi X al petto per pazienti prima di chirurgia ambulatoriale, ed antibiotici prescritti per infezioni al seno nasale che quasi sempre sono causate da virus.

L’editoriale commenta: “Se i costi della sanità potranno mai essere condotti sotto controllo, i dottori del paese dovranno giocare un ruolo guida nell’eliminare le terapie non necessarie”. L’intervento individuale sugli sprechi è essenziale, anche se appare un contributo esiguo a fronte di un settore elefantiaco. Cresciuto talmente a dismisura che anche una riforma come quella americana si presta a letture opposte: secondo la Presidenza e la ragioneria del Congresso nel corso di un decennio dovrebbe servire a risparmiare fino a $132 miliardi, mentre studi di una fondazione conservatrice basata alla George Mason University sostengono all’opposto che creerà un deficit tra i $340 ed i $527 miliardi.

Quello che va sottolineato nell’iniziativa partita dal dottor Brody, è che l’impulso dato all’eliminazione di sprechi è partito parallelamente ad una settore che, dopo la riforma Obama, ha allargato il numero di persone che include, mentre da questa parte dell’Atlantico i tagli si sono accompagnati e si accompagnano a politiche di austerity che tendono ad escludere cittadini in numero sempre crescente.

Il 31 marzo scorso sul Washington Post il corsivista David Ignatius, prendendo spunto dalla battaglia costituzionale in corso davanti alla Corte Suprema sulla riforma sanitaria di Obama, ha deciso di rivolgersi proprio ad un dottore per sapere cosa ne pensa del futuro della sanità uno che vive la materia ogni giorno sul campo. E’ un parere che fornisce delle indicazioni interessanti e mostra un percorso anche per chi non vive in America. Il medico infatti è Delos “Toby” Cosgrove, amministratore delegato della Cleveland Clinic, un network privato da $6 miliardi tra i più prestigiosi ed efficienti fornitori di servizi sanitari del paese.

“Cosgrove”, dice Ignatius, “mi ha spiegato come il sistema sanitario sia stato trasformato da pressioni economiche fondamentali che hanno preceduto nel tempo la nuova legge e continueranno, in ogni caso. Parlando a Cosgrove, si recepisce la sensazione che la versione politica (ed ora anche legale) del contenzioso sulla riforma sanitaria sia per molti aspetti una distrazione da quello che più conta, che è come le cure sono realmente erogate ai pazienti. E questo sta cambiando inesorabilmente, per le sottostanti pressioni sui costi.

I giudici potrebbero mettere nel cassetto la riforma di Obama, ed avremmo comunque una rivoluzione nell’erogazione di servizi sanitari che promettono migliori cure per gli americani, ad un costo inferiore. Il Patient Protection and Affordable Care Act (legge per la protezione del paziente e per la cura sostenibile) renderà questo sistema accessibile a più americani, per cui lo appoggio per ragioni di equità. Ma anche se l’obbligatorietà di acquistare un’assicurazione sparisse, ospedali e dottori continueranno a muoversi verso il nuovo mondo della sanità.

Si dovrà capire che l’attuale dibattito è su finanziamento ed accesso, non sull’erogazione del servizio sanitario. Come dice Cosgrove: ‘Quel treno è già partito’. Tirando le somme dall’analisi di Cosgrove, ecco una sintesi dei cambiamenti già in gioco:

● Gli ospedali si stanno consolidando. Oggi, dice Cosgrove, il 60 % degli ospedali sono parte di sistemi di reti sanitarie; un esempio è la Cleveland Clinic, che ha sedi in quattro stati, incluso la casa madre in Ohio. Questi gruppi continueranno a fondersi nella loro spinta verso una maggiore efficienza. E’ lo stesso processo che avviene in ogni settore, da quello bancario a quello librario. Renderà le terapie un po’ più impersonali, ma anche più economiche e migliori.

Questa razionalizzazione chiuderà piccoli ed inefficienti ospedali locali (un funzionario americano stima che fino a 1.000 ospedali debbano esser chiusi. Come risultato avremo meno letti d’ospedale, più day hospital e terapie domiciliari. Quello che spinge verso le fusioni sono i fondi di Medicare (il servizio statale di tutela sanitaria per gli anziani) destinati a diminuire, richiedendo agli ospedali di tagliare i costi.

● I dottori diventeranno dipendenti, adeguandosi alla tendenza spinta dalla Cleveland e Mayo Clinic e da altri maggiori fornitori di servizi sanitari. Oggi, circa il 60% dei medici americani sono a libro paga, oltre il 10% in più rispetto a parecchi anni fa. Cosgrove prevede che questo aumenterà almeno fino al 70% nel corso della prossima decade.

Dottori dipendenti non avranno lo stesso incentivo economico  a fornire terapie costose che possano non essere ragionevoli per la cura dei pazienti. Saranno ben pagati (un internista alla Cleveland Clinic parte da circa $120.000), ma non riceveranno i salari stratosferici che un una volta giusitificavano i sogni di molti medici di guidare la propria Porsche.

Nel frattempo, la scarsità di medici ed infermiere implica che tirocinanti (e meno costosi) anziani stanno fornendo più cure. Un assistente medico, sempre più spesso, si occuperà di malattie minori; nelle sale operatorie, secondo Cosgrove, il 40% dei presenti sono tecnici piuttosto che medici o infermieri”.

Come abbiamo letto le indicazioni del dottor Cosgrove si possono raggruppare in tre settori: razionalizzazione, personale e informatizzazione. Quest’ultimo punto è in corso in Italia con il percorso di avvicinamento capillare al fascicolo sanitario elettronico ed alla carta personale.

Il consolidamente degli ospedali è un processo che conosciamo bene anche in Italia, sia con la chiusura delle unità troppo piccole per essere produttive che con la riduzione dei posti letto. Se ne parla da anni e questi interventi hanno fatto spendere tempo a regioni, parlamento e governo. In un articolo del Sole 24 Ore la Finanziaria 2009 che prescriveva “I posti letto per acuti dovranno passare entro il 2014-2015 da 3,5 a 3 ogni mille abitanti, con un passaggio intermedio dal 2011 di 3,3 posti letto per mille abitanti. E allo stesso tempo il «tasso di ospedalizzazione» dovrà essere abbattuto dagli attuali 160 ricoveri ogni mille abitanti a 130 (a 145 nel 2011). Valori che attualmente (2009) pochissime Regioni rispettano, in pratica solo Toscana e Veneto. Il taglio del tasso di ospedalizzazione, se fatto con l’accetta, varrebbe 3,7 milioni di ricoveri in meno rispetto al 2007″. 

Ci sono regioni come quella in cui abita chi scrive, la Toscana, che nel 1988 avevano 93 ospedali con 23.108 posti letto: dimensione media 248 posti letto e 6,4 posti letto per 1.000 abitanti. Ma erano ospedali vecchi, di cui 22 addirittura fatti prima del 1400, 14 di epoca tra il 1400 e il 1860 e 26 costruiti tra il 1861 e il 1920. La riorganizzazione inizialmente non è stata gradita, specialmente nelle piccole comunità, ma gli effetti positivi a lungo termine sono serviti ai bilanci contribuendo a fare della regione una di quelle considerate efficienti in questo campo.

La Toscana del resto non è stata sola ad andare in questa direzione. Secondo un articolo di Quotidiano Sanità redatto da Luciano Fassari e Giovanni Rodriquez, tra il 2000 e il 2009 tagliato il 15% dei posti letto ospedalieri, soprattutto nel pubblico. In tutto quasi 45 mila posti letto tagliati dal 2000 al 2009, pari al 15,1% del totale con un rapporto posti letto abitanti passato dal 5,1 ogni mille abitanti di 12 anni fa, al 4,2 attuale (di cui 3,6 per mille dei letti per acuti e 0,6 per mille per le lungodegenze). Una delle critiche più forti alla gestione del generale Scoppa a Napoli riguardava proprio questo tema, le razionalizzazioni: sempre poco gradite specie se toccano le piccole comunità.

Purtroppo i passi fatti nella direzione della lotta agli sprechi sono sempre a rischio: senza voler accennare al malaffare, la ricerca di scorciatoie e favori sono un male tipico italiano che solo un cambio di mentalità permanente può sradicare. La guerra agli sprechi peraltro ha nella sanità la sua prima linea, e che schermaglie siano state vinte in città che un tempo erano sinonimo di cattiva gestione (quelle campane certamente, ma anche la stessa Cleveland, in America per anni simbolo di declino irreparabile) è tutt’altro che un cattivo auspicio.

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